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医学的历史教训 （ 本章字数：10627） |
| 按照惯例，现代医学的开端被定在20世纪30年代中期，以磺胺类药物和青霉素进入 药典为标志。人们还通常把医疗实践中的革命性力量归因于这些事件。在那个时候，事 情看上去就是这样。医学被翻了个个儿，真的给革命化了。从前的许许多多不治之症， 在那时找到疗法了。已经有了治愈的良方。在当时的我们看来，那似乎是一个崭新的世 界。医生这回能够治愈疾病了，这很令人惊讶，而最感到惊讶不置的，就是医生们自己。 毫无疑问，那的确是医学中的一件大事，是生物科学应用于医学的巨大胜利。可是， 时到今日，从这样的距离反观之，那也许算不得一场革命。因为，医学上的真正革命， 那场为抗生素和今天有效疗法中的其他手段开辟了道路的革命，早在青霉素问世前一百 年就发生了。那场革命不是随着将科学引入医学才开始的。科学被引入医学是多年以后 的事。像许多次革命一样，这一次也是以破坏教条开始的。约在1830年，人们发现，医 学的绝大部分是无聊的胡闹。 在医学教育中，这一段医史从来没有成为引人注目的课题，其原因之一就是，那段 故事很悲惨，悲惨得无可缓解。一个世纪又一个世纪，一直上溯到几千年前医学的源头 处，这个行当就仅凭纯粹的猜测和粗糙的试验一路走过来。很难想象，在人类的诸多努 力之中，还有什么事业比这个行当更不科学。事实上，任何能想出的用于治病的东西都 在此一时或彼一时得到尝试，而一旦尝试开了头，这东西就绵延数十年甚至数百年，才 能最后放弃。反观之下，那种人类试验是最无聊，最不负责任的，其基础仅仅是尝试－ 错误，并通常也真是按这一逻辑而告终。放血，泻下，拔罐，给与每一种已知植物的浸 取液，每一种金属的溶液，每一种想象得到的饮食配方，包括完全的禁食，所有这些， 其根据都是关于病因的最怪诞的想象，无非是些向壁虚构——这就是一个世纪多一点以 前的医学遗产。令人惊讶的是，这个行当竟然幸存了这么久，有着这么多不如人意的事 情，竟然被轻易放过，而没有引起多少抗议的呼声。差不多每个人都上过医学的当。显 然，要能看透那源远流长的胡闹，就必须是一个天生的怀疑主义者，像蒙田那样。他曾 尖刻地描写过在伊凡·伊里奇（Ivan Illich） 之前几百年那些由医疗造成的疾病。但 即使蒙田也无济于事。大多数人对医药的神功坚信不疑，逆来顺受了。 后来，时到19世纪中叶，几位医学界巨子意识到，当时可用于治病的几乎所有复杂 的疗法并不真的管事儿。在美国和别处，颇有一些有胆有识的内科医生暗示道，这些疗 法中的大多数实际上是害多利少。与此同时，有了惊人的发现：某些疾病是自我限制， 不治自愈的，可以说有着“自然的进程”。时至今日，我们很难想见这一发现的分量及 其对医疗实践的影响之巨。源远流长的医学传统，是不管什么病，都有某种方法治。人 们理所当然地认为，每一种疾病都要求治疗，假如不加治疗，就会要人的命。1876年， 哈佛教授爱德华· H·克拉克（Edward H. Clarke）写过一篇严肃的文章，回顾了此前 五十年他心目中的主要医学成就。这些成就包括一些研究，它们证明了，伤寒和伤寒热 患者在没有医疗干预的情况下会自行痊愈，并且，不治比接受当时流行的那些奇巧的草 药、重金属和热敷等治疗时恢复得更好些。谵妄性震颤这种机能紊乱，长期以来被认为 若不加持续的医疗干预就会致命，无人能够幸免。结果，有观察表明，在不加治疗的病 例中，病症更容易缓解些，存活率显著提高。 此后数十年，传统的治疗仪式渐渐被放弃了，同时，后来被称为“医疗艺术”的东 西出现了。现在看来，这种医术才真正是医学科学的发端。它基于对病人的细致、客观、 甚至还是冷酷的观察。通过这种努力，我们了解了疾病自然进程的细节。其结果，举例 说吧，人们懂得了，伤寒和伤寒热其实是两种毫不相干的疾病，其病因也迥然不同。确 切的诊断成了医道的中心宗旨和理由，随着诊断方法的改善，确切的预后也成为可能。 于是，病人及其家人不仅能被告知所患疾病的名目，而且也有几分可靠地得知，该病顶 有可能出现什么结局。到本世纪开始时，人们已经普遍认为，这些就是内科医生的主要 职责。此外，渐渐出现了一种新的疗法，远没有从前的疗法那样的雄心大志，远没有从 前那样虚夸，称作“支持疗法”，在很大程度上基于一些简单的常识：精心的护理，适 宜的卧床休息，合理的饮食，忌用那些祖传秘方和专利药物，外加有分寸地相信自然， 相信它在自己的进程中常常会把事情引向圆满的结局。 于是，医生成了较前更有用，更受尊敬的专家。尽管有着种种局限，尽管他不能够 做很多事情去预防或结束疾病，但你却可以依赖他解释一些事情，减缓焦虑，还有他的 在场。在困难的时刻，包括死亡的时候，他是受依托的顾问和向导。 与此同时，从19世纪最后10年开始，未来的医学所需要的基础科学已经上了路。病 菌和病毒在疾病中的作用被认识了。主要的致病微生物，最令人瞩目的是结核杆菌和梅 毒螺旋体，其面目和作用已被认知。到30年代末，这一研究已得到报偿。主动和被动免 疫的技术已经发明，用于白喉，破伤风，大叶肺炎和另外几种细菌感染；传染病分类学 已成为一门有条有理的学科；时机成熟了，于是，磺胺药，青霉素，链霉素，以及其他 所有东西便应运而生。但需要强调的是、在基础科研上，花了五十年左右的楔而不舍的 努力，才达到了这一水平；假如没有进行这种研究，人们便不可能想到还存在链球菌和 肺炎双球菌这些东西，那样，寻找抗生素的努力就毫无道理了。没有关于结核杆菌的长 期而艰苦的研究，我们还会认为、结核病是由夜气而生的，于是仍旧会试图通过晒太阳 去治疗。 其时，关于治疗的较为缓和的怀疑已经历了约一百年，最后几乎到了虚无主义的地 步了。这时，我们却突然进入一个新时期，几乎一夜之间，柳暗花明，一些最常见，最 要命的人类疾病——大叶肺炎，脑膜炎，伤寒，斑疹伤寒，结核病，各种类型的败血症， 都可能用抗生素立时治愈了。只有那些病毒性疾病还遥不可及，可就连某些病毒性疾病， 比如小儿麻痹症，也很快就要得到控制了，靠的是制作疫苗的新技术。 当这些事件发生时，人们只有瞠目结舌。在磺胺药和青霉素出现时，我还是个医科 学生，记得当时的反应是绝对不相信会有这等事。早在一百年前，我们就在疗法上甘心 失败了。只有少数的例外，被我们看作反常，比如维生素治疗玉蜀黍疹，肝提取物治疗 顽固性贫血，胰岛素治疗糖尿病，等等。粟粒形结核病和亚急件细菌件心内膜炎病例的 死亡率是百分之百。于是我们确信，像这样的病，我们是没法改变其进程的，我们这辈 子不行，再一辈子恐怕也不行。 一夜之间，我们变成了热情洋溢的乐观派，意识到只要关于疾病的机理知道的足够 多，就能够通过治疗而使其好转。这一认识仅在40年前还是全新的概念。 大多数人忘记了那些年月，或者是太年轻，记不得那些年月，于是，他们认为这些 事情是理所当然的。他们要么生来就知道抗生素，要么就是，他们走运，这些药物从天 上掉下来，落到他们怀里。我们需要提醒，现在比以往任何时候都更需要提醒，医学对 付传染性疾病的能力不是瞎猫撞见死老鼠，也不是简单地随时间的推移自然发生的事。 那是许多年辛苦的直接结果。多少想象力丰富，技艺娴熟的人员从事了这一工作，但谁 也没有预见到他们前头几个十年期内的什么地方还有个青霉素和链霉素。那是等次很高 的一门基础学科，为自己的缘故积存起大量的有趣的知识，生发出巨量的信息，已作好 准备，一旦利用知识的时机到来，就会整装出发。 举例来说，人们用了很长时间，做了很多工作，才了解到还有溶血性链球苗这种东 西，了解到血清学上有四十多类主要链球菌物种跟人类疾病有关，了解到它们中有一些 导致风湿热和瓣膜性心脏病。首先要作的，是细菌学和免疫学的研究，这一工作花费了 数十年，到30年代初，这一工作取得了足够的进展，人们才认识到链球菌感染与风湿热 相联系。 直到获得了这一信息，人们才确认，一旦能找到防止链球菌感染的途径，风湿热是 可以预防的，与之同来的是，大量的危及青年的主要心脏病也是可以预防的。同样，辩 识出大叶肺炎中肺炎双球菌的作用，地中海热中布鲁氏菌属的作用，伤寒热中伤寒杆菌 的作用，流行性脑膜炎中脑膜炎双球菌的作用，都需要对当时看来无限复杂的大量信息 加以辨别和分析。在从事传染病研究的实验室中，大部分艰苦的工作在本世纪头一个三 分之一内达到了这一水平。这一研究结束时、舞台已经搭好，就等抗生素粉墨登场了。 当时没有意识到，而直到现在也没有充分意识到的是，在人类其他疾病上，要达到 这一步有多么艰难。我们仍有心脏病，癌症，中风，精神分裂，关节炎，肾衰竭，硬化、 以及随年老而来的衰退性疚病。一总而论，在这个国家可以列举出大约二十五种主要的 人类疾患，而在世界上的不发达国家里，还可以列出更长更可怕的单子，包括寄生虫病， 滤毒性疾病和营养性疾病。它们构成了当代生物医学的未结束的议事日程。 而对这样一个清单，人们将怎样制订科研政策呢？快捷容易的办法是作出结论，说 这些还没有被驾驭的疾病，干脆是我们力所不及的。要作的事情，是就此止步，停留在 今天的科学和技术的版本上，并作出保证说，在这样一个不圆满的世界中，我们的保健 制度已经装备精良，而且发挥到极致了。这政策的麻烦在于，我们供它不起。费用已经 过于高昂，并且还在逐年猛增。另外，现有的措施就是不够好。我们不能够继续用开胸 手术来对付心脏病了。这办法是在那种病跑完破坏性的全程之后才施行的，其代价高得 怕人。另一方而，我们也不能通过把问题简单化而拖着不去解决。以我看，我们把今天 这么多慢性的，致残的疾病委之于环境或生活方式不当，便是一种简单化的作法。明摆 着的事实是，我们关于事情的真相知道得不够、关于自己的无知，我们该更加坦率地承 认才是。 说起来有点像悖论的味道：另一方面，医学的历史上，从来没有像现在这样显得前 途光明。在医学中，在由杂乱无章的保健制度及其巨大代价而来的悲观主义和沮丧情绪 的底下，存在一股潜流，这就是，有一种近乎无理的乐观态度，认为只要我们能够坚持 不懈地学习，在人类疾病的治疗方面我们是前途无量。从事心瓣膜系统研究的科学家们 完全自信。他们不久就会接近事情的核心，他们不再把心脏病的机制视为不可理喻的秘 密。从事癌症研究的科学工作者，尽管他们在公开场合下关于如何组织其研究工作意见 不合，可对于正常细胞和增生细胞的内在行为也有了深刻的洞见，这些见识是几年前还 无法想象的。真核细胞，那具有真正胞核的细胞，它本身已成了实验室里的一件工具， 几乎跟50年代初期的菌细胞一样精致顺手。现在，这一工具已可用于阐明，在发育中的 细胞分化，或在癌细胞的情况中分化停止这些过程中，基因信号是如何打开或关上的。 致癌物质，或病毒，或迄今尚未识别出的其他因素是如何干预细胞的行为调节，仍是尚 未解决的问题。但这些问题本身现在看上去是有门儿可入了。借助过去10年已经学到的 东西，这些问题的研究可以继续推向前进。 神经生物学家在研究中可以作各种各样的事情，于是乎人脑这一器官跟25年前已大 异其趣。它远非一个复杂却又最终可以简化的，由一些线路图统辖着的一大堆电子电路。 现在，它显出本质上是内分泌组织的面目来，在这一组织中，基本的化学反应，神经冲 动的内部传送，乃是由生化催化剂及其抑制剂决定的。用于单个神经细胞的定量研究的 现有技术是有力而精确的。而今，这项研究已经转向细胞集团的行为，视觉和听觉感知 的中枢等，因为这一层次的研究现在可以进行了。很难想象有什么问题是永远无法研究 的。诚然，意识的问题正在争论之中，被作为永远遥不可及的候选者之一，可这场争论 听起来更像是一场哲学讨论。我们过去认为，我们永远不会发现大脑是怎样工作的。现 在，再也没人有这种感觉了。 免疫学家，分子生化学家，还有新一代着迷于细胞膜的结构和功能的研究者们，他 们全都发现，他们真的是在一起进行研究，连同遗传学家们一道，在研究一组共同的课 题：细胞和组织是如何自我标记的，制约组织和器官有条不紊地发育和分化的动力是什 么，还有，这一过程中的错误是如何得到控制的。 这真是前所未有的时代。我发现很难想象，这一新的巨大信息之潮的结局仅仅是理 解正常细胞、组织和器官是如何执行其功能的。我认为，与此同时，必然会发现关于疾 病机理的详细情况。 我认为，过去半个世纪的记录确立了两条关于人类疾病的普遍原则。第一，必须多 多了解疾病的潜在机理，才能真正采取有效的行动；必须知道，是肺炎双球菌引起了大 叶肺炎，才能想到要用抗生素。用不着知道所有细节，甚至用不着知道肺炎双球菌是怎 样对肺造成损害的，但你得知道它在那儿，并且起着决定的作用。 第二，每一种疾病都有一单个关键的机制，压过其他所有机制。如果能找到它，然 后想出法子来对付它，就能够控制那种疾患。这一概括较难证明，并且容有争议、与其 说这是一条科学论断，倒不如说它是一个强烈的预感。可我相信，迄今为止的记录倾向 于支持这一预感。我所知道的最为复杂的、牵涉到多细胞，多组织，而且多器官的疾病， 是三期梅毒，慢性结核病，还有顽固性贫血。在每一种情况中，至少有五个主要器官和 组织卷了进去，而且每一器官、每一组织似乎都受到许多环境因素的影响。在对之进行 科学评他之前，每一种都被认为是我们现在所说的“多因素”疾病；它们过于复杂，不 允许人们考虑任何一单个发病机制。然而，当所有必要的事实都到手时，很清楚，只要 关掉一件事情——螺旋杆菌，结核杆菌，或者是哪一种维生素缺乏，那么，整套紊乱的、 似乎互不相干的发病机理都能够一下子全关掉了。 我相信，类似这样的一件大有前途的事情，就是医学的希望所在。我毫不怀疑，会 发现数十种各各独立的因素能够引发癌症，包括各种各样的致癌物质，很可能还有各种 各样的病毒。但我认为，将来会证明，在事情的核心，必有一单个机关，有待人们去发 现。我认为，精神分裂症会证明是一种神经－化学紊乱，有某种核心的、单一的化学事 件出了毛病。我认为是一单个致病因素引起了风湿性关节炎，这个因素至今还没找到。 我认为有一些关键的血管异常引发了冠状动脉堵塞和中风，这些异常现在还没发现，但 它们是存在的，有待于关掉或打开。 简言之，我相信，主要的人类疾病已成为可探究的，最终可以解开的生物学之谜。 这样，下面的一点就顺理成章了：现在已有可能想象一种相对地摆脱了疾病的人类社会 了。半个世纪前，这一想法当然是不可思议的。而很奇怪的是，这一想法听起来竟有点 像预言世界末日：假如出现这样的事情，我们拿死亡怎么办？我们拿如此庞大的人口怎 么办？不死于疾病，我们还能死于什么？ 我的回答是、不会带来怎样的不同。我们仍然会衰老朽坏，所根据的时间表跟今天 的差不多。最终的事件将更像奥立佛·温代尔·霍姆斯笔下那辆出名的单马车一样，突 然解体，一下子崩坏。其主要效应，在我看来几乎纯粹是有益的，将会是，我们不会在 生活的最后几个十年中为疾病所苦，以疾病为特色，像今天我们大多数人那样。我们可 能成为一个健康的物种，跟我们已经习以为常的健康无恙的种种家养植物和动物没有什 么不同。中风，老年性痴呆，癌症，还有关节炎、并不是人类生存条件的天然组成部分。 我们应该尽快摆脱这样的障碍。 关于这样的前景，还有另一争议需作评论。据说，作为生物，我们本质上是容易出 错，容易坏事的。如果我们成功地摆脱一组疾病，总会有一些新的疾病等在林子里，准 备取代它们的位置。我不知道这样的事可曾发生过。当然，今天，老年人慢性病的发病 率比本世纪初年高些。但那是因为有更多的人活到了老年。据我所知，还没有什么疾病 取代白喉，或牛痘，或百日咳，或小儿麻痹症。是的，大自然善于创造，因而总会有不 可思议的新的疾病出现，但新病的出现，并非为的是补足人类命中注定的疾病配额。 确实，官方医疗保健系统关于发病率和死亡率的统计表格，似乎已经在向我们讲述 这样的事情。可是，尽管我们很焦虑，也似乎不情愿接受这样的消息：从记录上讲，西 方社会已经成为人类历史上最健康的社会。一个世纪前，每个家庭都得失去年轻的家庭 成员。跟那时相比，我们是活在一个崭新的世界里。家里年轻人的死亡已不被看作是司 空见惯的常事，而被看作少见的、可怕的不幸。我们集体的估计寿命今年胜过历史上任 何一年。健康和生存上这一普遍的和缓慢的改善，部分地要归功于卫生工程，住房的改 善，可能还要归功于更富足的生活，但近年来，一大部分还要归功于生物医学。我们作 得还不坏。开头就这么好，我看不出有什么理由不能在未来作得更好。 关于怎样作得更好。我的论点不会令人吃惊。我要说，我们必须继续进行生物医学 研究、其规模和广度要像过去20年一样，并且要让这整个事业的扩张和发展取决于新的 前沿课题。这项事业费用高昂。可尽管如此，它也只占今天医疗保健业年费用总额的不 到百分之三，那个数字统算起来是一千四百个亿。并且，比起我们试图在今天的医学水 平上不得不依赖的半拉子技术而过活来说，这一点都不昂贵；假如我们在这个世纪剩下 的年月里停留在这些半拉子技术上的话，这费用还会扶摇直上，要冲破电离层的。 可我还想在这一论点里插入一点修正。这一点修正意见出自一个医生之口，似乎更 有点令人吃惊。我认为，研究工作的主流，这自古以来向未来作的最大投资，应在基础 生物科学的广大领域。自然，随处会有机会进行立竿见影的应用科学研究，比如，可比 之于制作小儿麻痹症疫苗，或比之于为小儿白血病设计药物配伍疗法这样的研究。但这 些机会不会常有，也不能在不成熟的时候强行让其出现。为将来的医学所急需的，是关 于生命过程最基本水平上的更多的信息。我们还远没准备好在应用医学方而从事大规模 的项目。因为我们知道的还不够多。 像在物理学上一样，成功的应用医学要求对于已有的基本事实、特别是这些事实的 含义有高度的把握性。而在医学的大部分中，我们还没有达到这一点。在这一阶段，我 们也不能很有信心地作出预言，说哪些具体的新信息会来自什么领域，最有可能跟什么 具体疾病相干。在这种情况下，必得有一定量的猜测甚至博弈。我个人的看法是，对将 来最富有成果的，应该来自那产生最有趣，最激动人心，最令人惊异的信息领域。首先 要令人惊异。 在我看来，在这一赌局中，最保险，最审慎的是，把宝押在惊奇上。极有可能，今 天生物学里令我们惊异的东西，明天将会成为可用的而且有用的。我认为，这一点乃是 过去科学本身铁定的记录。我们应对这一规律有更多的信心。化学科学发端之际，就是 这样运作的；我们以这样的方式得到了电力；用惊奇作向导，我们从牛顿物理学前进到 电磁学，到量子力学，到当代的地球物理学和宇宙学。在生物学里，进化论和遗传学是 早期的大惊奇。但是，过去四分之一世纪中一直发生的事情简直让人惊愕得发愣。对于 医学，最大的惊奇仍在我们前头，但它们存在，等待迟早有一天，被我们发现，或把我 们绊一跤。 我这样评论的出发点是最实际，最脚踏实地，最实用主义的。在现实世界中，这样 作科研，最可能引向人类健康方面的重大改善，而且费用也较低。顺便说一声，这一点 值得进一步强调。一旦医学真的已经在技术方面取得辉煌的成功，比如，像在免疫学， 或抗生素，或营养学，或内分泌替代疗法中那样，以至于治疗措施可以被直接指向内在 的机理，并且具有决定性的效力，费用可能真的很低。只有在我们的技术不得不在疾病 的进行中半道狙击时，或者不得不在事件发生之后引进，以弥补毁损组织的损失时，保 健才弄得昂贵得可怕。我们对疾病机理了解得愈深，我们就有更多机会设计直接的和决 定性的措施去预防疾病，或在为时不算太晚的时候使它转向。 关于实际的一面就讲这么多。未来的人类健康需要多得多的基础科学，这点就不拟 细论了。 但是，关于生物学，我还有最后一点要讲。即使关于这些预言我竟然讲错了，而事 情的结果是，我们可以不用了解那一过程，只靠一路瞎搅，就能作到治疗或预防某种疾 病（除非这种事儿发生，否则我是不会相信的），只要继续向牛物科学投资，我们就不 会失败。明智的国会不会失败。公众不会失败。 这就是我想说的。 论理，现在应该是人类心智的黄金时代。可事情不是这样。各种各样的事情似乎都 证明是错了的；一个世纪似乎都从我们指头上滑了过去，差不多什么诺言都没有兑现。 我不想就此猜测我们文化悲哀的所有原因，甚至不想猜测其中最重要的那些原因。但我 可以想见我们的一个错处，这错处还在蚕食侵蚀着我们：我们关于自己知之甚少。关于 我们如何运作，占什么位置，最要紧的是关于我们扎根于其中作为工作部件的这个巨大 的、不可思议的生命系统，我们是无知的。我们并不了解自然，一点都不了解。我们是 有了长足的进展，但刚好足以意识到自己的无知。完全的无知并不是怎么坏的事；最难 堪的、是走在通往真知的半道儿、远到足够知道自己的无知。这叫人难堪，叫人丧气， 它是我们今天的麻烦之一。 这是我们所有人的新体验。仅在两个世纪前，我们还能够解释一切的一切，纯粹出 于推理，而今，大多数费心结撰的和谐结构都在我们眼前散了架。我们哑口无言了。 在某种意义上，这毕竟还是个健康问题。因为，只要我们还被自身的神秘所困扰， 由于自己跟生命其他部分的联系而不安，而奇怪，而困惑，并且由于自己头脑的莫测高 深而哑口无言，那么，在今天这个世界上，我们就不能被称为健康的动物。 我们需要知道更多。意识到这一点，似乎是这个看上去毫无结论的世纪的唯一意义。 我们已经发现如何提出重要的问题。为了我们文明的缘故，现在真正急需的，是获取某 些答案。现在我们知道，我们再不能靠搜寻大脑而致知了。因为那里没有多少好搜寻的。 我们也不能够靠猜测而致知，或自己编造关于自己的故事。我们不能呆在原地，胶固于 今天水平的了解，也不能开倒车。我看不出在这上头我们有什么真正的选择，因为我只 看到前头的路。我们需要科学，更多，更好的科学，不是为它的技术，不是为玩乐，甚 至也不是为健康和长寿，而是为了有望获得智慧。我们这种文化必须靠获取智慧才能生 存。 |
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