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辨痉湿暍病脉证并治篇 （ 本章字数：11161） |
| 经云：诸痉项强，皆属于湿。又云：诸暴强直，皆属于风。论曰：太阳病，发汗太多 ，因成痉。夫六气皆足以致痉，不专在湿也；六经皆有痉证，亦不专在太阳一经也。 盖身以后，属太阳，凡头项强急，项背几几，脊强反张，腰似折，髀不可以曲，腘如 结，皆太阳痉也。身以前属阳明，头面动摇，口噤齿齘，缺盆纽痛，脚挛急，皆阳明 痉也。身之侧属少阳，口眼喎邪，手足牵引，两？拘急，半身不遂，皆少阳痉也。至 若腹内拘急，因吐利后而四肢挛急者，未尝非太阴痉也。恶寒蜷卧，尻以代踵，脊以 代头，俯而不能仰者，未尝非少阴痉也。睪丸上升，宗筋下注，少腹里急，阴中拘挛 ，膝胫拘急者，未尝非厥阴痉也。大抵痉以状名，而痉因筋急，故凡六经筋病，皆得 以痉称之。其因于风寒者，必发热恶寒而无汗，其脉浮紧，其状身强直口噤，即经所 云：诸病强直，皆属于风者也。其势劲急，故名曰刚痉。其因于风湿者，发热汗出， 不恶寒，其脉浮缓，其状项强几几，而身不强直，即经所云：诸痉项强，皆属于湿者 也。其势濡弱，故名曰柔痉。若夫因误汗亡阳，津竭无以养筋而致痉者，即本论所云 ：太阳病，发汗太多而成痉，又非因湿因风，而却因燥者也。盖痉之始，本非正病， 多杂于他病之中，如妇人之脱血，跌扑之破伤，俱能致痉。今见患此者，悉指为风， 殊非确论。学者当于证中审察风、寒、湿、燥、内外、虚实之因，分别施治，庶不致 误，慎勿概指为风也。 01 伤寒所致太阳病，痉、湿、暍，此三种，宜应别论，以为与伤寒相似，故此见之。 「按」 「伤寒所致」四字，甚无所谓，衍文也。 「注」 伤寒，太阳经中之一病，非谓太阳经惟病伤寒也。盖以六气外感之邪，人中伤之者， 未有不由太阳之表而入者也。痉，风邪也。湿，湿邪也。暍，暑邪也。夫风寒暑湿之 病，固皆统属太阳，然痉、湿、暍三种，虽与伤寒形证相似，但其为病传变不同，故 曰：宜应别论也。 「集注」 方有执曰：痉、湿、暍三者，皆风寒之变证。既成变证，则当别为立论。然自风寒变 来，本属太阳，犹有风寒涉似之疑，须当并为辨论。 02 病身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热面赤，目脉赤，独头动摇，卒口噤，背反张者 ，痉病也。 「注」 病人身热恶寒，太阳证也。颈项强急，面赤目赤，阳明证也。头热阳郁于上也，足寒 阴凝于下也。太阳之脉，循背上头；阳明之筋，上挟于口。风寒客于二经，则有头摇 、口噤、反张、拘强之证，故名痉病也。 「集注」 方有执曰：此以痉之具证。言身热头热，面赤目脉赤，阳邪发于阳也。足寒，阴邪逆 于阴也。独头面摇，风行阳而动于上也。卒，忽然也。噤，寒而口闭也，言忽然唇口 ？合，噤急而饮食不通也。背反张者，太阳之脉挟背，寒则筋急而拘挛，热则筋缓而 纵弛也。然刚、柔二痉，则各见证之一偏，惟风寒俱有而致证者，则具见也。 郑重光曰：此总论痉之经俞皆病，气血并伤，而为强急反张之证也。风湿俱有，故为 痉之具证也。 03 太阳病，发热，脉沉而细者，名曰痉。 「注」 太阳病发热，脉当浮大，脉若沉细，兼少阴也。今发热脉沉细，而名曰痉者，何也？ 以其已病痉证，而得沉细脉，不可名太阳、少阴伤寒之脉，当名太阳风湿痉病之脉也 。因风邪郁于阳，故病发热也。湿邪凝于阴，故脉沉细也。此承上条痉病得沉细脉之 义，非谓太阳病发热，脉沉细，即名之曰痉病也。 「集注」 方有执曰：发热、太阳未除也。沉，寒也。细，湿也。 程知曰：脉沉细，法宜救里，而痉又为燥热之病，故「金匮」谓难治。谓未可轻同于 太阳发热脉反沉之例也。 张璐曰：发热脉当浮数，而反沉细，知邪风为湿气所着，所以身虽发热，而脉不能浮 数，是阳证见阴脉，故「金匮」指为难治也。 程应旄曰：痉病有同有独，固以其独者名之矣。然脉在太阳，更有独而无同，以头面 摇，口噤背反张之证，合沉细之脉，虽有太阳发热等证，不致为伤寒所溷，乃可定其 名曰痉也。 04 太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痉。太阳病，发热汗出，而不恶寒，名曰柔痉 。 「按」 反恶寒之「反」字，衍文也。刚痉证应恶寒，非反也。 「注」 痉病既属太阳，当以太阳虚实例之。故曰：太阳病发热无汗，恶寒为实邪，名曰刚痉 ；发热汗出，不恶寒，为虚邪，名曰柔痉。此详申上二条痉病虚实，非谓太阳病，发 热无汗，恶寒；汗出不恶寒，即名之曰刚、柔痉病之证也。 「集注」 程知曰：太阳病，发热，无汗，恶寒，为伤寒；发热，汗出，恶风，为伤风；发热， 汗出，不恶寒，为温热。以证有颈项强急，甚则反张，故不谓之风寒、温热病，而谓 之痉也。 张璐曰：「金匮」云：太阳病无汗，而小便反少，气上冲胸，口噤不能言，欲作刚痉 ，葛根汤主之，即是申明此条之义，而补其治法也。无汗而小便少者，以太阳、阳明 二经之热，聚于胸中，延伤肺金清肃之气，内外不能宣通故也。又云：太阳病，其证 备，身体强几几，然脉反沉迟，此为痉，栝蒌桂枝汤主之，即是申明此条之义，而补 其治法也。其证备，则发热汗出等证，「金匮」已详，不必赘矣。 05 太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。 「注」 此略其证脉，单举痉之颈项强急者，以明其治也。太阳脉，下项循肩挟背；阳明脉循 喉咙，入缺盆，贯膈、下乳内廉。太阳主后，前合阳明；阳明主前，后合太阳。今邪 壅于二经之中，故有几几拘强之貌也。太阳之强，不过颈项强；此痉之强，则不能俯 仰，项连胸背而俱强，故曰：项背强几几也。无汗恶风，实邪也，宜葛根汤发之。即 桂枝汤加麻黄葛根，两解太阳、阳明之邪也。 「集注」 方有执曰：几几，鸟之短羽者，动则引颈几几然。形容病人之颈项俱病者，俛仰不能 自如之貌。 06 太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。 「注」 太阳病，项背强几几，无汗恶风者，实邪也。今反汗出恶风者，虚邪也，宜桂枝加葛 根汤，解太阳之风，发阳明之汗也。 「集注」 江琥曰：太阳病项背强矣，复几几然，颈不得舒，颈之经属阳明，项背与颈几几然， 其状当无汗，今反汗出、恶风，仲景法：太阳病汗出恶风者，桂枝汤主之。今因其几 几然，故加葛根于桂枝汤中，以兼祛阳明经之风也。 桂枝加葛根汤方 于桂枝汤内，加葛根三两，余依桂枝汤法。 07 太阳病，发汗太多，因致痉。 「注」 以上论痉，皆外感风、寒、湿而为病也。若太阳病发汗太多，津液大亡，表气不固， 邪风乘虚而入，因成痉者，乃内虚之所致也，不可以柔痉刚痉例之，宜以桂枝加附子 汤，以固表祛风为主治。由此推之，凡病出汗过多，新产亡血过多，而变生此证者， 皆类此也。 「集注」 程应旄曰：即此一端推之，则知此病得之亡津亡血，而因虚致寒，因虚致燥者不少。 盖阳气者，柔则养筋，发汗太多，则亡其阳，而损其经脉之血液故也。 08 湿家之为病，一身尽疼，发热，身色如似熏黄。 「注」 湿家，谓病湿之人。湿之为病，或因外受湿气，则一身尽痛，或因内生湿病，则发热 身黄。若内外同病，则一身尽痛发热，身色如熏黄也。熏黄者，湿盛之发黄，属脾之 瘀湿，故其色暗如烟熏也。不似伤寒热盛之发黄，属阳明之郁热，故其色明如橘子色 也。 「集注」 张璐曰：湿证发黄，须分阴阳表里。阳湿，在里茵陈蒿汤；在表麻黄连轺赤小豆汤。 阴湿，在里白朮附子汤，在表麻黄白朮汤，此阴湿在表而发黄也。「金匮」有云：湿 家身烦痛，可与麻黄加朮汤，盖寒与湿合，不宜大汗，故加白朮。以麻黄得朮，则汗 不致于骤发，白朮得麻黄，则湿滞得以宣通也。 09 湿家病，身上疼痛，发热，面黄而喘，头痛、鼻塞而烦，其脉大，自能饮食，腹中和 无病，病在头中寒湿，故鼻塞，内药鼻中则愈。 「注」 此申上条，详其证出其脉，以别其治也。湿家病，身上疼痛发热，面黄而喘，此内生 外受之湿病也，外宜羌活胜湿汤，内宜茵陈五苓散，喘甚大陷胸丸。若更头痛鼻塞而 烦，其脉大，证类伤寒，但其人里和能食，知非伤寒，不可发汗，乃湿邪之病在头， 故头痛鼻塞，惟宜纳药鼻中，取黄水从涕出，自可愈也。所纳之药，即瓜蒂散类也。 「集注」 郑重光曰：身上疼痛发热，面黄而喘，头痛鼻塞，则寒湿之邪客于上焦。经曰：因于 湿首如裹是也。用瓜蒂散吹鼻，此在上者，因而越之之法也。 10 太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。湿痹之候，其人小便不利，大便反 快，但当利其小便。 「注」 湿家脉浮细，湿在外也，当汗之。今太阳病，关节疼痛而烦，小便不利，大便反快， 脉不浮细而沉细，是湿邪内盛而为湿痹不通之候也。故但当利其小便，使湿从小便而 去，乃湿淫于内之正治也。 「集注」 成无己曰：湿盛则濡泄。小便不利，大便反快者，湿气内流也。但当利其小便，以宣 泄腹中湿气。古云：治湿不利小便，非其治也。 方有执曰：此以湿之入里者言也。关节疼痛者，寒湿之气，走注内渗，所以脉沉而细 也。痹以疼痛言，小便不利，大便反快者，湿即水，水不外渗，则横流不遵故道。利 其小便者，导其遵故道而行也。 张志聪曰：关节者，腰背肘膝之大关，大筋之所统属，不同于骨节也。湿流关节，大 筋不和，故疼痛痹闭也。湿伤太阳，筋脉涩滞，故名湿痹，利其小便，则水道行而决 渎无愆，湿邪去而筋脉调和矣。 11 湿家，其人但头汗出，背强，欲得被覆、向火，若下之早则哕，胸满，小便不利，舌 上如胎者，以丹田有热，胸中有寒，渴欲得水，而不能饮，口燥烦也。 「注」 湿家但头汗出，乃湿气上淫之汗，非阳明之热不得越也。湿家背强，乃湿气涩滞之重 强，非痉病之拘强也。欲得覆被向火，非外恶寒，乃湿盛生内寒也。若误以湿淫之头 汗，为阳明瘀热之头汗而下之，寒湿之气，乘虚入胸则胸满，入胃则哕矣。寒湿不化 ，故小便不利；胸中有寒，故舌上滑白如胎；丹田有热，故口燥渴，欲得水而不能饮 ，由胸中有寒湿故也。 「集注」 成无己曰：伤寒则无汗，湿家虽有汗而不能周身，故但头汗出也。 程应旄曰：虽渴欲得水似热，而不能饮可辨，则只是口燥烦，而实非胸中燥烦可知， 证同病别也。 12 湿家下之，额上汗出，微喘，小便利者死，若下利不止者，亦死。 「注」 此承上条湿家误下之逆也。湿家误下，胸满而哕，小便不利，舌上如胎，口燥渴不能 饮，已属逆矣，尚在可治。此误下后，额汗不已，微喘不止，是阳脱于上也；小便反 利，下利不止，是阴脱于下也，阴阳相离，故死也。 「集注」 方有执曰：治湿当利其小便，而以小便利主死，何也？误治而阴阳散亡也。 程知曰：湿之中人，阴先受之，故本经湿证，多从助阳温散为治，若妄下，则阳虚阴 盛而不可救矣。额上汗出微喘，虚阳欲上脱也；二便不禁，盛阴欲下脱也，阴阳离决 ，死矣！ 13 病者一身尽疼，发热。日晡所剧者，此名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致 也。 「注」 病者，谓一身尽痛之病人也。湿家一身尽痛，风湿亦一身尽痛。然湿家之痛，则重着 不能转侧；风湿之痛，则轻掣不可屈伸，此痛之有别者也。至于发热，湿家之热，早 暮不分微甚；风湿之热，则日晡必剧。此得之于汗出当风，或久伤湿，复受风冷所致 也。 「集注」 张志聪曰：汗出当风，则为风湿；久伤取冷，则为寒湿。 张锡驹曰：发热日晡所剧者，日晡而阳气衰，阴气盛，湿为阴邪，故主旺时而甚也。 14 问曰：风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解。值天阴雨不止，医云：此可发汗。汗 之病不愈者，何也？答曰：发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若 治风湿者，发其汗，但微微似欲汗出者，风湿俱去也。 「注」 此详风湿相搏，一身尽痛，不惟不可下，即发汗亦不可失其宜也。风阳邪，湿阴邪， 风湿相搏，阴阳受邪，故一身尽痛也。法当汗出而解，值天阴雨不止，则湿气盛，虽 发其汗，汗大出而病不愈者，但以风气去，湿气在，是故不愈也。以其值湿盛之时， 发其汗，大汗出，此汗之不如法，所以不解也。若治风湿者，必俟天气睛明发其汗， 但令其汗微微似欲出状，则风与湿俱去，而病自解矣。 「集注」 方有执曰：阴雨不止，则湿不除，所以益当发汗也。然风湿本由汗出当风而得，则汗 之大出者，必反湿转加甚，微微似欲汗出，而不见出，则湿消而风散矣。此发汗之微 机，后之人动辄以大汗为言者，去道远矣。 张璐曰：风湿相搏，法当汗出而解，合用桂枝加朮，使微微蒸发，表里气和，风湿皆 去。正如湿家身烦痛，可与麻黄汤加朮同义。 程应旄曰：湿家不惟不可误下，即汗亦不可误汗。风湿相搏一证，一身尽疼痛，虽是 微挟表邪，然其脉不浮，终是汗难大汗，治风兼治湿，但使微微似欲汗出者，是其法 也。 15 伤寒八、九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而濇者，桂枝 附子汤主之。若其人大便？，小便自利者，去桂枝加白朮汤主之。 「注」 此承上条，详申脉证，以明其治也。伤寒八、九日，不呕不渴，是无伤寒里病之证也 ；脉浮虚濇，是无伤寒表病之脉也。脉浮虚，主在表，虚风也；濇者，主在经，寒湿 也。身体疼烦属风也，不能转侧属湿也，乃风湿相搏之证，非伤寒也，与桂枝附子汤 温散其风湿，使从表而解也。若脉浮实者，则又当以麻黄加朮汤，大发其风湿也。如 其人有是证，虽大便？，小便自利，而不议下者，以其非邪热入里之？，乃风燥湿去 之？，故仍以桂枝附子汤去桂枝，以大便？，小便自利，不欲其发汗，再夺津液也； 加白朮，以身重着，湿在肉分，用以佐附子逐湿气于肌也。 「集注」 成无己曰：烦者，风也。身疼不能自转侧者，湿也。经曰：风则浮虚。「脉经」曰： 脉来濇者，为病寒湿也。 桂枝附子去桂枝加白朮汤方 附子（炮，去皮，破）三枚白朮四两生姜（切）三两大枣（擘）十二枚甘草 （炙）二两 右五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许，复 服之，三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、朮，并走皮肉，逐水气未得除，故 使之耳，法当加桂四两。此本一方二法，以大便？、小便自利去桂也。以大便不？、 小便不利，当加桂。附子三枚，恐多也。虚弱家及产妇，宜减服之。 16 风湿相抟，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲 去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。 「注」 风湿相抟，骨节疼烦，重着不能转侧，湿胜风也。掣痛不可屈伸，风胜湿也。今掣痛 不可屈伸，近之则痛剧，汗出、短气，恶风不欲去衣，皆风邪壅盛，伤肌表也。小便 不利，湿内蓄也。身微肿者，湿外薄也。以甘草附子汤微汗之，祛风为主，除湿次之 也。以上二条，皆详风湿之义，以明风湿之治也。 「集注」 方有执曰：抟，掜聚也。言风与湿掜合抟聚，共为一家之病也。烦，风也。痛、湿也 。风淫则掣，湿淫则痛，风湿之邪注经络，流关节，渗骨髓，身体所以烦痛、掣痛而 不利也。近之则痛剧者，外邪客于内，迕之则逆也。短气者，汗多亡阳而气伤也。恶 风不欲去衣者，以重伤，故恶甚也，甘草益气和中，附子温经散湿，朮能胜湿燥脾， 桂枝祛风固卫，此四物者，所以为风湿相抟之的药也。 吴人驹曰：必脉之沉而细者，若浮大而盛，则风多而湿少，附子须在审之。 甘草附子汤方 甘草（炙）二两附子（炮，去皮，破）二枚桂枝四两白朮 右四味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。初服得微汗则解，能食， 汗止复烦者，服五合。恐一升多者，宜服六、七合为妙。 「方解」 风湿之治，用甘草附子汤，即桂枝附子汤去姜、枣、加白朮也。去姜、枣者，畏助汗 也。加白朮者，燥中湿也。日三服，初服一升，不得汗解，则仍服一升。若微得汗则 解，解则能食，是解已彻也，可止再服。若汗出而复烦者，是解末彻也，仍当服之， 但不可更服一升，恐已经汗，多服而过汗也，服五合可也。如不解，再服六、七合为 妙。似此服法，总是示人不可尽剂之意，学者于理有未解处，即于本文中求之自得矣 。 17 太阳中热者，暍是也。其人汗出恶寒，身热而渴也。 「注」 中暑热病，亦由太阳表入，故曰：太阳中热者，暍是也。其人汗出恶寒，身热而渴， 颇似太阳温热之病。但温热无恶寒，以热从内发，故虽汗出而不恶寒。中暍恶寒者， 以暑由外入，故汗出而恶寒也。究之于脉，温热之浮，必浮而实；中暍之浮，必浮而 虚，以暑热伤气也。究之于渴，温热之渴，初病不过欲饮水；中暍之渴，一病即大渴 引饮也。温热则传经，变病不一，中暍则不传，不愈即死也。虽同为太阳经中之病， 而虚实施治不同，宜以人参白虎汤主治之。 「集注」 方有执曰：蒸热谓之暑，伤暑谓之暍。汗出恶寒者，太阳表不固也。身热者，暑邪伤 阳也。渴者，亡津液而内燥也。 程知曰：此辨暑热脉证也。太阳中热者，谓是太阳表证而属中热也。均是太阳表病， 汗出恶寒，身热而不渴者，为中风；汗出身热而渴，不恶寒者，为温病。今汗出恶寒 ，身热而渴，则是中暍。暍者、暑热之气也。不言暍而言热，以其胃热为独重也。里 有热，故身热而渴，暑伤气，故汗出恶寒。 吴人驹曰：不可因恶寒而用辛温，又不可因汗出而固表，惟宜甘寒以解其暑热可也。 18 太阳中暍者，发热恶寒，身重而疼痛，其脉弦细芤迟，小便已，洒洒然毛耸，手足逆 冷，小有劳，身即热，口开，前板齿燥。若发汗则恶寒甚，加温针则发热甚，数下之 则淋甚。 「注」 此申上条，详出证脉，戒人不可妄行汗、下、温针也。太阳中暍，无汗身重疼痛者， 似伤寒也，但脉弦细芤迟，非伤寒脉也。且有小便已，而洒洒然恶寒毛耸之证，乃太 阳膀胱表气为暑所伤而然也。手足逆冷者，乃暑伤气，气伤不能达四肢，则寒也。小 有劳身即发热，口开前板齿燥者，乃劳则动热，暑热益烈，伤阴液也，此皆中暍危证 。若以发热无汗，恶寒身痛，误为伤寒之表，妄行发汗，则表气愈虚，恶寒更甚也。 若以手足逆冷，误为阳虚，妄加温针，则暑邪愈盛，发热更炽也。若以壮热齿干，误 为胃火而数下之，则水源竭涩，尿淋窘甚也。凡此之证，皆中暍妄行汗、下、温针致 变，惟宜以白虎加人参汤主之。或人参汤调辰砂六一散亦可也。 「集注」 成无己曰：经云：因于暑汗，烦则喘喝。口开，谓喘喝也，喘喝不止，故前板齿燥。 程知曰：人身之阳，以汗而外泄；人身之阴，以热而内竭。故暍证禁用汗、下、温针 ，谓汗则伤阳，下则伤阴，温针则引火内入也。 张钖驹曰：洒洒者，恶寒之像也。毛耸者，毫毛竖起也。 19 太阳中暍者，身热疼重，而脉微弱，此亦夏月伤冷水，水行皮中所致也。 「注」 太阳中暍之证，身热疼重者，暑伤形也；脉微弱者，暑伤气也。以此证脉揆之，亦其 人夏月盛暑喜贪风凉，过饮冷水，水气输行于皮中，表为邪束，不得汗泄所致也。此 时即以香薷饮、大顺散汗之，可立愈也。若因循不治，则水气即不得外泄于表而作肿 ，势必内攻于里而喘胀矣，是又当以葶苈大枣汤或瓜蒂一物散下之也。上条戒人不可 汗下，此条示人宜当汗下，仲景之法，多是如此，盖恐人固执失宜也。 「集注」 方有执曰：身热疼重，而曰夏月伤冷水，水行皮中所致者，土主肌肉而恶湿，水渗土 而蒸发也。脉微弱者，热则血干而气耗也。然夏月饮水，人之常事，而曰伤何哉？良 由暑迫饮之过多，或得之冷水澡洗，暑反内入也。 张璐曰：按论暍三条，首言动而得之之病，谓中暍，属外因；次言静而得之之病，虽 曰中暍，实暑病也，属内因；末言因热伤冷之病，乃中暍之变证，属不内外因，不得 以三者混称也。 程应旄曰：可见中暍之病，大都阳气在表，而胃中虚冷，所以身热疼重，而脉微弱。 夏月饮冷水，里阴郁住表阳，水气不得宣泄，而行于皮中，多有此证。此则开郁宣阳 ，又为暍证中增一义也。 音切 几音殊搏音团掣音彻暍音谒洒所下切 |
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